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El cáncer de colon y recto representa el 10% de todos los cánceres diagnosticados en el mundo, es el segundo más frecuente entre los hombres (12%) después del cáncer de próstata , y entre las mujeres (11,2%) después del cáncer de mama , según datos AIOM-AIRTUM 2021 .
El cáncer de intestino afecta principalmente al colon y, más raramente, también al intestino delgado y al canal anal (recto). La mayoría de los cánceres colorrectales surgen de pólipos (adenomas) . El potencial maligno de un adenoma depende de su tamaño, histología. Se cree que la transformación de mucosa normal a adenoma y luego a cáncer invasivo lleva muchos años. Un tumor invasivo, definido por la penetración de la muscularis mucosa por células malignas en la submucosa (T1), tiene el potencial de metastatizar a los ganglios linfáticos e incluso a órganos distantes (pulmones, por ejemplo).
El cáncer de colon y el cáncer de recto son diferentes tanto a nivel clínico como molecular, por lo que también determinan diferentes vías de tratamiento tanto a nivel local como sistémico. Los tumores de colon son casi tres veces más frecuentes que los de recto, afectan indistintamente a hombres y mujeres, especialmente a partir de los 50 años, pero también pueden aparecer en personas más jóvenes en presencia de predisposición genética y familiaridad con la enfermedad. El cáncer de recto afecta predominantemente a los hombres con una proporción de 2 a 1.
En Italia, gracias principalmente al cribado poblacional, la incidencia de cáncer de colon y recto y la mortalidad por estos cánceres está disminuyendo en ambos sexos. Esto es gracias a los programas de detección , el diagnóstico precoz y la evolución de terapias médicas y quirúrgicas cada vez más específicas .
¿Qué es el cáncer colorrectal?
El cáncer de colon se desarrolla como resultado del crecimiento descontrolado de las células epiteliales que recubren el revestimiento de la parte interna del intestino grueso, llamado colon, y ocurre principalmente en la última parte del colon (el colon sigmoide), en el colon ascendente y finalmente más raramente, en el colon transverso y descendente, la parte más cercana al recto.
El cáncer de recto se desarrolla en la parte del intestino grueso más cercana al ano, llamada recto.
¿Cuáles son los síntomas del cáncer colorrectal y cuándo consultar a un especialista?
El cáncer colorrectal suele ser asintomático en sus primeras etapas. Los síntomas que deben llevar a la atención médica son:
- sangrado del recto o presencia de sangre en el papel higiénico después de defecar
- presencia de diarrea prolongada o estreñimiento (estreñimiento) empeoramiento progresivo
- cambios en la consistencia y forma de las heces
- tenesmo (estímulo inapropiado para evacuar)
- dolor abdominal
- anemia por deficiencia de hierro ( anemia por deficiencia de hierro o deficiencia de hierro) detectada durante los análisis de sangre de rutina
¿Cómo se diagnostican los cánceres de colon y recto?
El diagnóstico de cáncer de colon y recto implica pruebas comunes para ambos tipos de cáncer, así como pruebas específicas. En el caso de tumores de recto, cuando ya es palpable la presencia de uno o más nódulos, la exploración manual del recto durante la visita permite realizar un diagnóstico inicial.
Las pruebas básicas para el diagnóstico del cáncer de colon y recto son:
- Ultrasonido abdominal y pélvico
- Colonoscopia con biopsia para examen histológico: durante el examen endoscópico se toma una muestra de tejido que luego se examina al microscopio para determinar la posible presencia de células cancerosas. El análisis del perfil molecular (genético) del tumor se realiza en la muestra de tejido tomada con la biopsia durante la colonoscopia . Es un análisis que puede utilizarse para definir un mejor o peor curso de la enfermedad (pronóstico) y la sensibilidad a los fármacos disponibles, incluida la inmunoterapia.
- TAC de tórax-abdomen-pelvis: examen radiológico fundamental para la estadificación tumoral.
- Anoscopia: Esto se hace usando un instrumento cilíndrico llamado anoscopio para ver el ano y la parte del recto más alejada del ano (recto distal).
- Rectoscopia: es el examen endoscópico que permite explorar los últimos 20 cm del intestino grueso.
- RM pélvica: en tumores de recto medio bajo.
- Nivel sérico de antígeno carcinoembrionario (CEA): una prueba clave antes de la cirugía, es un predictor independiente del pronóstico, es decir, la supervivencia del paciente en el cáncer de colon en estadio I a III.
¿Cuáles son los tratamientos para los cánceres de colon y recto?
El tratamiento del cáncer colorrectal depende de varios factores que incluyen la ubicación, la estadificación, la presencia o el tratamiento del cáncer de colon y el cáncer de recto depende de varios factores que incluyen la ubicación, la estadificación, la presencia o ausencia de metástasis. La terapia puede incluir cirugía, que es el primer paso terapéutico en la mayoría de los casos de cáncer de colon. Para el cáncer de recto, en base a la estadificación clínica, existen básicamente dos abordajes quirúrgicos: la cirugía inmediata, indicada para las formas iniciales de cáncer de recto; el tratamiento de quimio y/o radioterapia que precede a la cirugía, y por ello se denomina neoadyuvante. Este enfoque está reservado para cánceres en estadios más avanzados.
Cáncer de colon: los tratamientos
Cirugía
La cirugía representa el primer y más eficaz abordaje terapéutico en el cáncer de colon. Para tumores localizados y en etapa temprana, está indicada la cirugía resectiva laparoscópica o laparotómica ( extirpación de la masa tumoral ). La resección quirúrgica endoscópica es una alternativa de tratamiento curativo para el cáncer de colon localizado derivado de un pólipo, siempre que se cumplan ciertos criterios de riesgo favorables.
El objetivo de la resección quirúrgica del tumor primario de colon es la extirpación completa del tumor, los principales pedículos vasculares y los ganglios linfáticos del segmento de colon afectado por el tumor. La resección en bloque de estructuras contiguas está indicada si hay infiltración tumoral en un órgano o estructura potencialmente resecable. En pacientes con síntomas de complicaciones del cáncer de colon, como obstrucción intestinal, perforación, la resección se puede realizar gradualmente.
En pacientes con cáncer de colon metastásico no resecable, es decir, inextirpable e intratable y con síntomas de obstrucción intestinal, la cirugía paliativa ( colostomía terminal, derivación ) tiene como objetivo aliviar los síntomas.
Quimioterapia
El tratamiento médico, quimioterapia y/o inmunoterapia, se utiliza para curar los cánceres de colon en diferentes etapas de la enfermedad. Hay muchos medicamentos disponibles en la actualidad y se pueden usar individualmente o, con mucha más frecuencia, en combinación entre sí. Cabe destacar que las decisiones terapéuticas son siempre personalizadas para cada paciente.
En base a la estadificación anatomopatológica del tumor realizada sobre la pieza quirúrgica, se establece la indicación o no de realizar quimioterapia postoperatoria ( adyuvante ) con el fin de disminuir el riesgo de recidiva tumoral y aumentar la tasa de curación. Los beneficios de la quimioterapia adyuvante se han demostrado más claramente en pacientes con enfermedad en estadio III (ganglio positivo): con la quimioterapia moderna hay una reducción de aproximadamente un 30 % en el riesgo de recurrencia de la enfermedad y un 32 % de mortalidad.
En los casos en que, en el momento del diagnóstico, el tumor ya es metastásico (el hígado es el sitio más frecuente), la quimioterapia, posiblemente asociada a la inmunoterapia con nuevos fármacos biológicos, suele convertirse en el primer abordaje terapéutico, con el objetivo de revertir o estabilizar las lesiones en el hígado hasta que puedan extirparse quirúrgicamente .
La quimioterapia y/o inmunoterapia con nuevos fármacos biológicos también se utilizan en estadios avanzados, en presencia de metástasis, con el objetivo de frenar la evolución de la enfermedad.
Fármacos dirigidos e inmunoterapia
Para establecer si los nuevos fármacos biológicos, que actúan de manera diferente a la quimioterapia tradicional, son efectivos o no en un paciente individual, puede ser apropiado realizar investigaciones moleculares sobre el material histológico obtenido con cirugía o biopsia. De hecho, numerosos estudios muestran que las personas cuyo cáncer tiene una mutación en un gen particular llamado RAS (KRAS o NRAS) no responden a algunos medicamentos contra el cáncer dirigidos. Examinar las mutaciones del gen RAS evita dar a los pacientes de este grupo regímenes de tratamiento de los que no obtendrían el beneficio esperado.
También existen otras mutaciones genéticas que se buscan para elegir el régimen de quimioterapia más adecuado a implementar (por ejemplo, BRAF, MSI). Los medicamentos dirigidos para los cánceres con una mutación BRAF particular (V600E) están actualmente disponibles y se pueden usar después de una primera línea de tratamiento de quimioterapia.
Finalmente, un pequeño porcentaje de pacientes con cáncer en estadio avanzado que tiene una característica molecular particular definida como inestabilidad de microsatélites (MSI) puede beneficiarse de un tratamiento de inmunoterapia , es decir, una terapia no dirigida contra las células tumorales sino que actúa estimulando la respuesta inmune del huésped. contra la neoplasia.
Radioterapia
La radioterapia posoperatoria no suele considerarse una terapia de rutina para el cáncer de colon completamente resecado, a diferencia de los pacientes con cáncer de recto, en los que la terapia adyuvante incluye la radioterapia.
Cáncer de recto: los tratamientos
Cirugía
La cirugía consiste en la extirpación (resección) del recto , el mesorrecto y el tejido que rodea los vasos que irrigan el recto realizada con diversas técnicas: clásica o laparotomía, o con técnicas laparoscópicas y robóticas mínimamente invasivas. Los tumores rectales en etapa temprana se pueden extirpar mediante la técnica mínimamente invasiva transanal (TAMIS). Es una técnica microquirúrgica endoluminal que se realiza en quirófano bajo anestesia general y permite la remoción completa de la neoformación con un alto índice de seguridad.
Si el tumor rectal ha invadido las capas profundas de la pared y por tanto no es posible extirparlo por vía intraluminal (endoscópica o quirúrgicamente), entonces es necesario proceder a la cirugía, en ocasiones tras un tratamiento de radioquimioterapia neoadyuvante. La cirugía consiste en extirpar el tramo de intestino afectado por el tumor junto con un margen adecuado de tejido sano; al mismo tiempo también se extirpan los ganglios linfáticos locorregionales, el primer sitio posible de propagación del tumor. A continuación, la parte extirpada es analizada por el anatomopatólogo para obtener la estadificación definitiva del tumor. De esta manera, es posible establecer la ruta postoperatoria más adecuada para cada paciente individual.
La última parte de la cirugía consiste en restaurar la continuidad intestinal mediante la unión de los dos muñones sanos del intestino ( anastomosis ) con las técnicas más avanzadas disponibles. Durante la operación, se comprueba la correcta perfusión de los tejidos ( irrigación sanguínea del intestino ) mediante la inyección de un colorante vital (verde de indocianina – ICG) antes de la preparación de la anastomosis y, gracias al uso de una luz con longitudes de onda cercanas infrarrojo (NIR) se puede visualizar la correcta vascularización de los muñones.
A veces, sin embargo, no es posible realizar una operación reconstructiva y el paciente se empaqueta con una ostomía permanente . Esto sucede cuando el tumor se localiza en el canal recto-anal inferior y/o si invade los músculos del sistema del esfínter.
Además, la presencia de equipos dedicados a la cirugía colorrectal y cirugía hepática permite garantizar los mejores estándares de tratamiento a los pacientes afectados de cáncer colorrectal que presentan la enfermedad diseminada al hígado, con la posibilidad de planificar la estrategia terapéutica más adecuada y, si es necesario, realizar procedimientos combinados en una sola operación.
La recuperación después de la cirugía se ve favorecida aún más por la adopción de protocolos de manejo perioperatorio integrados y validados internacionalmente, capaces de reducir el impacto del procedimiento en el equilibrio fisiológico del paciente ( protocolo ERAS ).
Estoma
En algunos casos está indicado para «proteger» la anastomosis mediante la desviación temporal del tránsito de las heces , mediante el acondicionamiento de un estoma. Esto ocurre en casos seleccionados, como algunos casos de cáncer de recto en los que se ha realizado radioquimioterapia preoperatoria .
El estoma suele ser temporal y la continuidad intestinal se restablece con una segunda cirugía unos meses después de la primera. En raras ocasiones, los dos muñones sanos no se pueden volver a unir, por lo que es necesario morder permanentemente el muñón proximal contra la piel. Aquí se aplica una bolsa especial para la recolección de heces.
Quimioterapia y Radioterapia
La radioterapia es el primer tratamiento que se realiza en los cánceres de recto localmente avanzados, generalmente en combinación con quimioterapia. El objetivo de la denominada terapia neoadyuvante es reducir el tamaño del tumor y el número de ganglios afectados, de manera que permita una cirugía encaminada a preservar al máximo la continencia y reducir el riesgo de recidiva local tras la cirugía.
Recientes estudios clínicos también han demostrado la eficacia de las estrategias de tratamiento con quimioterapia neoadyuvante asociada a quimio-radioterapia ( Total Neoadjuvant Therapy ) en el cáncer colorrectal, cuya indicación se comparte siempre en un ámbito multidisciplinar.
La radioterapia también se puede realizar con fines paliativos.
Tratamiento conservador
En los últimos años también ha ido ganando terreno la posibilidad de implementar el protocolo “Observar y Esperar” , un enfoque aún más conservador en el caso de tumores que han retrocedido por completo tras la terapia neoadyuvante. De hecho, se ha demostrado que en aproximadamente el 27% de los casos, se obtiene una respuesta completa a la terapia.
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