La consecución de un resultado positivo depende de la respuesta ovárica obtenida (número de folículos, nivel de estrógenos) y de la posibilidad de recoger un número adecuado (al menos 3-4) de ovocitos maduros .
Para estimular la producción de más folículos (y por tanto más ovocitos) se prescribe una terapia a través de inyecciones subcutáneas (o a veces intramusculares) de gonadotropinas hipofisarias (inducción de la multiovulación), con el fin de inducir la maduración simultánea de más folículos (fisiológicamente, en De hecho, cada mes sólo uno de los 15/20 que prepara el ovario alcanza la madurez).
En algunos casos se prescribe una terapia preliminar con un fármaco análogo de la GNRH y/o un estrógeno progestágeno (píldora), para prevenir interferencias hormonales negativas en la respuesta ovárica (aumento espontáneo de LH), mientras que en otros se asocia un antagonista de la GNRH con gonadotropinas .
Aproximadamente 5-6 días después del inicio de la terapia de estimulación, se inicia un control periódico de los niveles hormonales y del número y diámetro de los folículos, con el fin de monitorear constantemente la respuesta ovárica y decidir el momento más adecuado para la recuperación de los ovocitos ( recogida de ovocitos).
La respuesta a la estimulación y el control de la terapia son esenciales para el éxito del ciclo terapéutico. El uso de la píldora (estroprogestina) se recomienda en muchos casos en la preparación de la terapia de inducción, ya que permite sincronizar el ciclo con el período previsto para el inicio del tratamiento, favorecer una respuesta homogénea del ovario, así como reducir o cancelar cualquier efecto secundario de los medicamentos análogos de GnRH.
La inducción de la multiovulación hace uso, sobre la base de la experiencia adquirida en el mundo científico, de algunos esquemas de terapia que se pueden resumir en 2 grandes categorías:
- el primer protocolo prevé una inhibición de la respuesta pituitaria antes del inicio de la terapia de inducción.
- el segundo protocolo no prevé este pasaje y la terapia comienza desde el 1° – 2° día del flujo menstrual de un ciclo espontáneo o sincronizado con la asunción de un estrógeno-progestágeno.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios son generalmente modestos y de corta duración : pueden ir desde una ligera retención de agua hasta un aumento de peso corporal no diferente de lo que ocurre en las primeras etapas de un embarazo.
Los riesgos más graves se concentran sustancialmente en el síndrome de hiperestimulación ovárica. Este fenómeno, rara vez descrito incluso en mujeres que no se han sometido a una terapia de reproducción asistida, implica un discreto aumento del volumen de los ovarios, con producción de líquido en el interior del abdomen y la aparición de síntomas subjetivos a veces significativos (dolor, sensación de peso, dificultad para respirar, disminución de la diuresis). En casos raros, el síndrome de hiperestimulación ovárica puede ser extremadamente grave y se hace todo lo posible para limitar su incidencia.
Sin embargo, tras la estimulación ovárica no se han descrito efectos a largo plazo, es decir, relacionados con el aumento del riesgo de aparición de enfermedades, o que puedan interferir en la evolución de enfermedades preexistentes de forma distinta a la que sufren las mujeres embarazadas. normalmente expuesta.
La respuesta a la inducción del crecimiento folicular múltiple también puede estar ausente. Es posible que la terapia de inducción no induzca el crecimiento de un número adecuado de folículos o que el seguimiento de los niveles hormonales lleve a la conclusión de que no se pueden recuperar los ovocitos maduros. En estos casos, limitados a menos del 15% de los ciclos iniciados, puede ser necesario suspender el tratamiento.
Los fármacos utilizados en la inducción de la multiovulación
Fármacos utilizados para la supresión del pico espontáneo de LH y la sincronización del ciclo
Promover la respuesta ovárica es fundamental para aumentar las posibilidades de embarazo. Para ello es fundamental prevenir y evitar interferencias hormonales que puedan dificultar el buen resultado del procedimiento. La introducción de los análogos de la GnRH, la hormona liberadora de gonadotropinas, y más recientemente de los antagonistas de la GnRH, han representado un elemento muy importante en la posibilidad de reducir la incidencia de picos espontáneos de Lh, la hormona luteinizante que cumple varias funciones, pero que debe ser controlada en la ovulación. terapias de inducción para permitir una maduración regular y sincronizada de varios ovocitos al mismo tiempo.
Los análogos de GnRH se pueden usar en formulaciones de depósito (en pacientes que esperan una respuesta ovárica normal) o a diario y, por lo general, se usan en procedimientos que involucran la supresión de la hipófisis antes de iniciar la estimulación.
Recientemente, este tipo de fármaco puede ser prescrito asociado a un estrógeno-progestágeno (píldora), ya que permite reducir el tiempo de administración, el grado de supresión hipofisaria y los síntomas asociados a ella, así como el efecto estímulo inicial, con el objetivo de poder utilizar dosis más bajas sin reducir su eficacia.
En pacientes con respuesta previa inadecuada o reducida o en las que se sospeche esta condición, se pueden utilizar análogos de GnRH en asociación con gonadotropinas para aumentar la respuesta ovárica en los primeros días, mediante un efecto sinérgico de ambas moléculas (efecto flare-up ).
Los antagonistas de la GnRH se pueden ofrecer a la mujer que presente un pronóstico de respuesta reducida o, por el contrario, excesiva a la terapia de administración. Se combinan con un estrógeno-progestágeno para la sincronización del ciclo y generalmente acortan el período de inducción de la multiovulación.
En pacientes en las que se espera una respuesta ovárica ‘normal’, la elección entre agonistas y antagonistas y si existe una superposición sustancial entre los protocolos en términos de probabilidad de éxito sigue siendo objeto de reflexión y estudio.
Fármacos utilizados para la inducción de la ovulación
Las gonadotropinas (FSH y LH) han supuesto una revolución en las posibilidades terapéuticas tanto en la inducción en pacientes anovulatorias como en la terapia para la estimulación de la multiovulación en procedimientos de procreación asistida. Hoy, gracias a la introducción de moléculas derivadas de la tecnología del ADN recombinante, disponemos de productos más seguros y eficaces.
Entre las ventajas que posibilitan las nuevas moléculas recombinantes se encuentran una mayor homogeneidad de los fármacos, una mayor eficacia clínica y la posibilidad de recurrir a menores dosis de fármaco para el embarazo obtenido, considerando además un principio básico de precaución que siempre nos ha orientado más decididamente hacia esta categoría de moléculas. Las dosis utilizadas se deciden en base a la evaluación de la reserva ovárica (recuento de folículos antrales y Hormona Antimülleriana), respuestas a estímulos previos, edad de la paciente e índice de masa corporal (IMC).
Las dosis diarias varían de 75-100 UI en pacientes jóvenes con excelente reserva ovárica, bajo peso y con rasgo poliquístico hasta un máximo de 450 UI/día, límite que generalmente no se supera, incluso en pacientes con reserva ovárica comprometida, porque se considera ineficaz El seguimiento ecográfico y hormonal tiene como objetivo definir la respuesta y reducir al máximo la cantidad de gonadotropinas administradas y el riesgo de hiperestimulación ovárica.
La reciente introducción de plumas especiales para la autoadministración de gonadotropinas ha facilitado y reducido los efectos secundarios para el paciente.
En nuestra experiencia, existe una relación directa entre el número de ovocitos recuperados y la probabilidad de éxito (bebés nacidos), incluso sin considerar los embarazos de criopreservación, lo que reduce el efecto negativo de la edad.
Por esta razón, actualmente no estamos a favor de los regímenes de «estimulación suave o mínima» propuestos sobre todo por los países del norte de Europa, donde la edad promedio de los pacientes es considerablemente más baja que la de nuestras mujeres y donde se reporta la misma tasa de embarazo solo a través de un aumento en el número de inducciones.