¿Qué es la leucemia mieloide aguda?
La leucemia es una neoplasia maligna hematológica (cáncer de la sangre) que se desarrolla en la médula ósea, la sangre, el sistema linfático y otros tejidos. Las leucemias se dividen comúnmente en agudas y crónicas, dependiendo de la tasa de progresión de la enfermedad.
En general, hablamos de leucemia ante la presencia de alteraciones biológicas en las células sanguíneas (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) que provocan un crecimiento y proliferación descontrolado de las propias células. El nombre leucemia deriva de la palabra griega leucos = blanco precisamente porque la enfermedad comienza en los glóbulos blancos, las células encargadas de combatir las infecciones, que normalmente se reproducen según las necesidades del organismo.
En pacientes con leucemia, la médula ósea produce una gran cantidad de glóbulos blancos anormales, que tienen mutaciones genéticas en su ADN y que no funcionan correctamente. Las causas de esta enfermedad aún no se conocen con exactitud, pero parece que intervienen factores tanto genéticos como ambientales.
La leucemia aguda se origina en la médula ósea, donde residen los progenitores (células inmaduras) de las células sanguíneas y donde estas mismas células maduran antes de ‘salir’ de la médula ósea y entrar en el torrente sanguíneo. El término «aguda» se refiere a la rápida progresión de la enfermedad.
Cuando algunas de estas células inmaduras sufren alteraciones genéticas graves en la médula ósea, comienzan a proliferar de forma descontrolada, dificultando muchas veces el desarrollo de células normales. La aparición de los síntomas es muy precoz, desde los primeros estadios de la aparición de la enfermedad, tanto que en algunos casos puede llegar a ser mortal (en unas semanas o unos meses) si no se interviene rápidamente con las medidas adecuadas. terapias No obstante, gran parte de las leucemias agudas, especialmente en sujetos jóvenes, pueden tratarse y curarse.
Las leucemias agudas se dividen en dos grupos principales: leucemia linfoblástica aguda (LLA) y leucemia mieloide aguda (LMA).
La leucemia mieloide aguda afecta a los adultos con mayor frecuencia y su incidencia aumenta proporcionalmente con la edad.
¿Cuáles son los factores de riesgo de la leucemia mieloide aguda?
Ciertos factores pueden aumentar su riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda:
- tratamientos contra el cáncer, como algunos tipos de radioterapia o quimioterapia.
- enfermedades genéticas, por ejemplo el síndrome de Down.
- trastornos de la sangre, como síndromes mielodisplásicos (trastornos de la médula ósea).
- exposición a altos niveles de radiación.
- exposición prolongada a altas concentraciones de productos químicos utilizados en la industria, como benceno y formaldehído.
- humo de cigarro.
- casos de leucemia en la familia.
¿Se puede prevenir la leucemia mieloide aguda?
Más allá de evitar la exposición a radiaciones o sustancias químicas cancerígenas , no existe una prevención específica (estilo de vida, hábitos alimentarios) para la LMA, dado que no se conocen con certeza sus causas.
Diagnóstico
Los pacientes con leucemia mieloide aguda generalmente reportan síntomas de malestar desde el inicio de la enfermedad. Los principales síntomas más frecuentes son la astenia (fatiga), la fiebre y la facilidad para desarrollar hematomas espontáneos y tras traumatismos menores. En algunos casos, el sangrado puede ser uno de los primeros síntomas en relación con el recuento bajo de plaquetas.
La sangre periférica y la médula ósea siempre se examinan para el diagnóstico de leucemia mieloide aguda. El diagnóstico de AML se realiza en todos los casos en los que hay un número de células leucémicas > 20% en la médula ósea. El estudio de las alteraciones cromosómicas y moleculares es muy importante para definir la categoría de riesgo (alto, intermedio y bajo) y para el seguimiento de la respuesta a los tratamientos.
Las principales pruebas necesarias para el diagnóstico de AML incluyen:
- Hemograma completo/frotis de sangre periférica : mide el número de glóbulos blancos, rojos y plaquetas de la sangre periférica (SP) y detalla los 5 tipos principales de glóbulos blancos en porcentaje y valor absoluto (granulocitos, monocitos y linfocitos neutrofílicos, eosinofílicos y basófilos) , cuyas fracciones más raras e inmaduras (blastos, promielocitos y mielocitos) también pueden examinarse más a fondo bajo un microscopio óptico.
- Aspiración y biopsia de médula ósea: ambos procedimientos se realizan de forma segura introduciendo una aguja en un hueso de la parte posterior de la pelvis, concretamente la espina ilíaca posterosuperior. Con el aspirado de médula ósea (AM), una vez posicionada adecuadamente la aguja bajo anestesia local, se realizan de 2 a 4 aspiraciones cortas repetidas de unos segundos de duración, con el fin de obtener muestras de médula ósea adecuadas. La biopsia de médula ósea (BOM) es un procedimiento que consiste en la extracción de un pequeño cilindro de hueso con una aguja especial. Siempre se realiza con anestesia local. La realización del BOM para la clasificación clínico-pronóstica ante la sospecha de LMA no siempre es considerada necesaria por el oncohematólogo.
- Análisis morfológico: consiste en examinar las características morfológicas de las células de la médula presentes en muestras de aspirado de médula y sangre periférica bajo un microscopio óptico. Aporta información importante para el diagnóstico y definición del estadio de la enfermedad.
- Análisis citogenético: permite examinar el número y la estructura de los cromosomas de las células de la médula presentes en muestras de aspirado de médula o sangre periférica. Algunas anomalías cromosómicas únicas pueden estar asociadas con un pronóstico favorable o desfavorable para la AML.
- Análisis inmunofenotípico: permite examinar las características superficiales de las células leucémicas presentes en muestras de aspirado de médula ósea y sangre periférica, facilitando el diagnóstico y, en algunos casos, permitiendo monitorizar la respuesta a los tratamientos a lo largo del tiempo.
- Análisis molecular: es útil para examinar la presencia, en las células de la médula de muestras de aspirado de médula y/o sangre periférica, de «marcadores moleculares» de enfermedad que pueden facilitar la clasificación pronóstica y permitir el seguimiento de la respuesta a los tratamientos en el tiempo. Los «marcadores moleculares» se originan a partir de alteraciones cromosómicas o del ADN.
En la mayoría de los casos, las células leucémicas invaden la médula ósea y la sangre periférica . Muy raramente, la leucemia mieloide aguda puede manifestarse como un tumor «extramedular» (cloroma o sarcoma granulocítico). La afectación del sistema nervioso central también es muy rara.
La AML se divide en subtipos que se definen mediante análisis de diagnóstico de médula ósea y sangre periférica.
Dejando de lado las formas más raras de LMA, la siguiente clasificación (FAB o clasificación franco-estadounidense-británica, que recientemente ha sido complementada y reemplazada por la clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud)) ilustra los diferentes y numerosos subtipos que resaltan la complejidad diagnóstica:
- MO: mieloblástica indiferenciada
- M1: mieloblástico sin maduración
- M2: mieloblástica con maduración
- M3: promielocítica
- M4: mielomonocítica
- M5: Monoblástico
- M6: Eritroleucemia
- M7: megacariocítico
Leucemia promielocítica (M3)
Mención aparte merece la leucemia promielocítica (M3), que se caracteriza por la presencia de una peculiar alteración que afecta a los cromosomas 15 y 17, con intercambio recíproco de material cromosómico. Esta alteración bloquea la maduración de los glóbulos blancos a la etapa de promielocitos y el desbloqueo puede ser facilitado por una sustancia derivada de la vitamina A conocida como ácido transretinoico (ATRA).
Muy a menudo, los pacientes con LAM-M3 presentan importantes problemas de coagulación al inicio de la enfermedad, por lo que se debe realizar un tratamiento específico de manera oportuna en centros de hematología altamente especializados.
Gracias a un conocimiento profundo de los mecanismos moleculares que subyacen a esta forma de leucemia, el pronóstico de la AML-M3 mejora notablemente. La asociación entre ATRA y quimioterapia permite obtener remisiones y curaciones completas y duraderas. Para los pacientes que muestran signos iniciales de recurrencia de la enfermedad, ahora están disponibles nuevas terapias dirigidas como el trióxido de arsénico, capaces de devolver la enfermedad a una remisión completa y duradera en la gran mayoría de los casos.
Tratos
Casi todos los pacientes con leucemia mieloide aguda requieren tratamiento. El plan de tratamiento depende de varios factores, entre ellos:
- edad del paciente y condición clínica
- subtipo de LMA
- presencia de enfermedad en el sistema nervioso central
- presencia de infecciones graves en el momento del diagnóstico
- antecedentes de mielodisplasia previa o terapia previa de radioquimioterapia
En la mayoría de los casos, el tratamiento de elección lo representa la quimioterapia según esquemas incluidos en el ámbito de los protocolos clínicos compartidos por numerosos centros de hematología con experiencia en el campo del tratamiento de la leucemia aguda. La terapia se divide en intensiva y conservadora.
En pacientes mayores de 60-65 años, la quimioterapia intensiva suele tener resultados más bajos que en personas más jóvenes. Esto está en relación tanto con una mayor frecuencia de características biológicas más agresivas que la leucemia en sujetos más jóvenes, como con una mayor fragilidad clínica de los sujetos mayores. a pesar de ello, en base a los resultados clínicos disponibles hasta el momento, siempre se debe considerar la posibilidad de indicar una indicación de quimioterapia intensiva incluso en sujetos mayores de 60-65 años, tras una cuidadosa y profunda evaluación de las características de la leucemia y del paciente.
La quimioterapia intensiva muy a menudo combina al menos dos quimioterapias para obtener la remisión completa de la enfermedad. La conservadora tiene como objetivo implementar un control temporal de la progresión de la enfermedad sin buscar la remisión completa y generalmente implica el uso de una sola quimioterapia. El tratamiento de la leucemia mieloide aguda incluye:
Quimioterapia
Su objetivo es eliminar las células leucémicas en la médula ósea y la sangre para que las células normales inmaduras restantes en la médula puedan crecer y madurar para producir células sanguíneas normales. En cuidados intensivos la quimioterapia se administra por vía intravenosa, en terapia conservadora también se puede administrar por vía oral. En la hospitalización se administra quimioterapia intensiva, durante la cual se somete al paciente a un estrecho seguimiento de los valores hemáticos que alcanzan niveles muy bajos tanto de glóbulos blancos, glóbulos rojos como de plaquetas (fase de aplasia). La fase de aplasia puede complicarse con infecciones a veces graves que requieren una terapia antibiótica compleja. La fase inicial de la quimioterapia intensiva se denomina quimioterapia de inducción, mientras que las fases posteriores son quimioterapia de consolidación y/o de mantenimiento. En la gran mayoría de los protocolos clínicos, la quimioterapia de inducción se basa en la asociación de 2 quimioterapias, una antraciclina (recordemos que las antraciclinas se descubrieron en Italia) y la citarabina. La quimioterapia de consolidación y/o mantenimiento puede tener modalidades ligeramente diferentes según los diferentes protocolos clínicos. Al final de la quimioterapia de inducción y en algunos casos también de las terapias de consolidación/mantenimiento, se repiten unos análisis de médula ósea y sangre periférica para definir la respuesta al tratamiento En la gran mayoría de los protocolos clínicos, la quimioterapia de inducción se basa en la asociación de 2 quimioterapias, una antraciclina (recordemos que las antraciclinas se descubrieron en Italia) y la citarabina. La quimioterapia de consolidación y/o mantenimiento puede tener modalidades ligeramente diferentes según los diferentes protocolos clínicos. Al final de la quimioterapia de inducción y en algunos casos también de las terapias de consolidación/mantenimiento, se repiten unos análisis de médula ósea y sangre periférica para definir la respuesta al tratamiento En la gran mayoría de los protocolos clínicos, la quimioterapia de inducción se basa en la asociación de 2 quimioterapias, una antraciclina (recordemos que las antraciclinas se descubrieron en Italia) y la citarabina. La quimioterapia de consolidación y/o mantenimiento puede tener modalidades ligeramente diferentes según los diferentes protocolos clínicos. Al final de la quimioterapia de inducción y en algunos casos también de las terapias de consolidación/mantenimiento, se repiten unos análisis de médula ósea y sangre periférica para definir la respuesta al tratamiento La quimioterapia de consolidación y/o mantenimiento puede tener modalidades ligeramente diferentes según los diferentes protocolos clínicos. Al final de la quimioterapia de inducción y en algunos casos también de las terapias de consolidación/mantenimiento, se repiten unos análisis de médula ósea y sangre periférica para definir la respuesta al tratamiento La quimioterapia de consolidación y/o mantenimiento puede tener modalidades ligeramente diferentes según los diferentes protocolos clínicos. Al final de la quimioterapia de inducción y en algunos casos también de las terapias de consolidación/mantenimiento, se repiten unos análisis de médula ósea y sangre periférica para definir la respuesta al tratamiento
Catéter venoso
Dada la necesidad de utilizar la vía intravenosa con mucha frecuencia, sobre todo en cuidados intensivos, se coloca un catéter venoso central (CVC) en una vena del cuello o debajo de la clavícula. El catéter suele ser «tunelizado» o una pequeña parte del mismo pasa por debajo de la piel antes de entrar en la vena subclavia, con el fin de garantizar una estancia prolongada, fácil accesibilidad a los operadores y una menor incidencia de infecciones. Gracias al catéter venoso central, se facilitan la toma de muestras de sangre, las transfusiones de sangre y la infusión de quimioterapia y antibióticos.
transfusiones
Respuesta al tratamiento
Si la quimioterapia de inducción tiene éxito, el paciente logra la remisión completa de la enfermedad. El hemograma vuelve a la normalidad (o casi normal), la cantidad de células leucémicas (blastos) en el análisis morfológico de la médula ósea es <5% y el paciente generalmente puede salir del hospital. Las terapias de consolidación/mantenimiento tienen como objetivo mantener la remisión completa durante el mayor tiempo posible y hasta el trasplante para aquellos elegibles para dicho procedimiento. La duración de la quimioterapia y la indicación del trasplante dependen del tipo de leucemia, su categoría de riesgo y el estado del paciente.
Trasplante de células madre hematopoyéticas
Hasta los 65 años, los pacientes con AML pueden ser candidatos para un trasplante de médula ósea. El trasplante autólogo de médula ósea (es decir, utilizando las propias células madre hematopoyéticas) tiene indicaciones limitadas en la LMA.
El alotrasplante (es decir, el uso de células madre hematopoyéticas de un donante sano) está totalmente indicado para todas las leucemias agudas de alto riesgo que logran una remisión completa. La decisión de nominar a un paciente con leucemia para trasplante autólogo o alogénico depende del tipo de leucemia, su categoría de riesgo, la edad del paciente, sus condiciones clínicas y siempre va acompañada de una discusión profunda con los médicos de la Unidad de Trasplante sobre posibles riesgos y beneficios. Las leucemias con buen pronóstico nunca son candidatas a trasplante, a menos que en el curso del tratamiento se produzca una recidiva de la enfermedad o la respuesta se juzgue insatisfactoria o incompleta.