- Qué son
- Factores de riesgo
- Síntomas
- Diagnóstico
- Tratos
- Equipo multidisciplinario
Los tumores cerebrales o tumores del sistema nervioso central (SNC) , son un grupo extremadamente heterogéneo de neoplasias, que difieren en morfología, sitio de aparición, biología, comportamiento clínico, pronóstico y abordaje terapéutico.
Los tumores cerebrales se dividen en primarios (que se originan principalmente en el sistema nervioso central) y tumores secundarios o metastásicos , que se desarrollan originalmente en otros órganos, como el pulmón o la mama, y luego se diseminan al tejido nervioso. Entre los tumores cerebrales primarios, existe una distinción adicional entre los tumores gliales o gliomas , que representan alrededor del 40 % de todos los tumores del sistema nervioso central en adultos, y los tumores no gliales .
Los tumores del sistema nervioso central son bastante raros: en Italia representan alrededor del 1,6% de todos los tumores, con 6.100 casos nuevos (AIOM-AIRTUM 2021), más frecuentes en hombres que en mujeres, y con una supervivencia de 5 años después del diagnóstico de poco más de 25%. En Europa se diagnostican una media de 5 casos de tumores primarios del sistema nervioso central por cada 100.000 habitantes al año, lo que supone el 2% de todas las muertes por cáncer.
La difusión de técnicas de imagen más sofisticadas (TC y RM cerebrales) es uno de los factores que han contribuido a registrar un aumento progresivo del número de casos nuevos por año (incidencia), más relevante en el grupo de edad de mayores de 65 años, donde la incidencia ha aumentado. más del doble. Dado que no existe la posibilidad de un «diagnóstico precoz», la mayoría de estos tumores se diagnostican después de la aparición de los síntomas.
¿Qué son los tumores del sistema nervioso central?
Los tumores cerebrales primarios , que se desarrollan directamente en el tejido nervioso central, son neoplasias muy diferentes que, a su vez, pueden distinguirse en tumores gliales (o gliomas ), que se originan a partir de células gliales con funciones de sostén y nutrición de las neuronas, y tumores no gliales. .
Tumores gliales
Los tumores gliales se diferencian entre sí en función del tipo de células de las que proceden (astrocitos, células oligodendrogliales y células ependimales) y en función del grado de diferenciación o malignidad. Tradicionalmente, los gliomas se han dividido en gliomas de bajo grado (LGG), que son más frecuentes entre los 20 y los 40 años, o de alto grado o malignos (HGG), también llamados gliomas anaplásicos, que son más frecuentes entre los 40 y los 70 años. años. Después de los 70 años, el glioblastoma multiforme es sin duda la forma más frecuente y agresiva.
El glioblastoma, a su vez, se puede dividir en un origen primitivo de novo (tipo salvaje; IDH no mutado) y un origen secundario a partir de la evolución de una forma de grado inferior (IDH mutado).
Los tumores gliales o gliomas más comunes son:
- astrocitomas (incluido el glioblastoma ), que representan aproximadamente el 85 % de todos los gliomas en adultos
- oligodendrogliomas _
- los ependimomas
En la nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaborada en 2016, la información histopatológica tradicional está asociada a parámetros moleculares. La nueva clasificación histomolecular tiene un valor pronóstico mucho más preciso que la anterior y ayuda a reducir la alta variabilidad entre diferentes operadores. De acuerdo con la nueva clasificación, los tumores gliales se dividen en:
- Astrocitoma difuso, IDH mutado
- Astrocitoma gemistocítico, IDH mutado
- Astrocitoma difuso, tipo salvaje (no mutado) IDH
- Astrocitoma difuso, SAI
- Astrocitoma anaplásico, IDH mutado
- Astrocitoma anaplásico, tipo salvaje (no mutado) IDH
- Astrocitoma anaplásico, SAI
- Glioblastoma, tipo salvaje IDH (no mutado) (primario)
- Glioblastoma de células gigantes
- Gliosarcoma
- Glioblastoma epitelioide
- Glioblastoma multiforme, IDH mutado (secundario)
- Glioblastoma multiforme, SAI
- Oligodendroglioma, IDH mutado y codelección 1p-19q
- Oligodendroglioma difuso, SAI
- Oligodendroglioma anaplásico, IDH mutado y codelección 1p-19q
- Oligodendroglioma anaplásico, SAI
- Oligoastrocitoma, SAI
- Oligoastrocitoma anaplásico, SAI.
Las principales consecuencias de esta revisión son la desaparición casi total de las formas oligoastrocíticas mixtas y la introducción de las formas NOS (Not Other Specificed, es decir, no especificadas de otra manera) si no se dispone de datos moleculares.
En 2021, la clasificación de la OMS se ha actualizado y simplificado aún más. Por tanto, se reconocen tres tipos principales de glioma, definidos en función de la presencia o ausencia de alteraciones genéticas específicas (mutación IDH1/2 y codelección 1p-19q) y caracterizados por perfiles específicos de alteraciones moleculares recurrentes:
- Astrocitoma, con mutación de IDH: mutaciones de IDH1/2, pérdida de expresión de ATRX, mutaciones de TP53, deleciones de CDKN2A/B
- Oligodendroglioma, con mutación IDH y con codificación 1p/19q eliminada: mutaciones IDH1/2, codelección 1p/19q, mutación del promotor TERT, mutaciones CIC, FUBP1, NOTCH1
- Glioblastoma, IDH-wildtype (wt): IDH-wt, mutación del promotor TERT, ganancia del cromosoma 7 y pérdida del cromosoma 10, amplificación de EGFR
Estos tumores conservan una gradación histológica expresada ya no en números romanos, sino en arábigos. El glioblastoma IDH-wt es, por definición, un astrocitoma de grado 4, con mutación de IDH puede ser de grado 2 a 4, mientras que el oligodendroglioma con mutación de IDH puede ser de grado 2 o 3.
Tumores no gliales
Es un grupo muy diverso de tumores cerebrales (primarios) que no se originan a partir de células gliales, y que se dividen en:
- Meduloblastoma : es el tumor cerebral maligno más frecuente en la infancia y la adolescencia, con un pico de incidencia entre los 2 y los 7 años de edad (mucho más raro a partir de los 21 años), que aparece en la fosa craneal posterior y puede desarrollarse en ambos hemisferios del cerebelo (en adultos) o en el vermis cerebeloso (en niños). Es un tumor muy agresivo y de rápido crecimiento, que sin embargo rara vez desarrolla metástasis extracraneales; sin embargo, puede diseminarse a otras partes del sistema nervioso central a través del líquido cerebral.
- Meningioma : es el tumor cerebral, generalmente benigno, que se origina en la aracnoides , la meninge intermedia que, junto con las otras dos, envuelve todo el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) y representa el 15% de todos los tumores cerebrales 90% son intracraneales (2 casos por 100.000 habitantes) y casi todos surgen por encima del tentorio. Es más frecuente en mujeres de 60 a 70 años y tiene mayor frecuencia en pacientes con neurofibromatosis tipo 2.
- Linfomas primarios del sistema nervioso central : representan el 3% de todos los tumores cerebrales en pacientes inmunocompetentes (después de un trasplante de órganos, con inmunodeficiencia congénita o una enfermedad autoinmune, o infectados con el virus del SIDA), especialmente hombres y mujeres de entre 55 y 55 años. 60 años, mientras que casi el 50% de todos los linfomas se desarrollan en pacientes mayores de 60 años y, alrededor del 25%, mayores de 70 años. La mayoría de los linfomas del sistema nervioso central (SNC) son del tipo de células B grandes.
- Tumores de la glándula pituitaria : en su mayoría benignos, se desarrollan en la glándula pituitaria y pueden alterar su funcionamiento, con efectos importantes en la producción de hormonas necesarias para el organismo.
Factores de riesgo
Se estima que solo el 5% de los tumores gliales tienen un componente hereditario, sin embargo existen varios factores de riesgo para los tumores neurológicos. Algunos posibles factores de riesgo también son comunes a otras patologías oncológicas, mientras que la presencia de algunos síndromes hereditarios raros tiene un papel en la inactivación de genes supresores de tumores.
Representan factores de riesgo para los tumores gliales:
- edad : la mayoría de estos se diagnostican entre los 60 y los 80 años de edad;
- exposición a radiaciones ionizantes : es el factor de riesgo ambiental más conocido para el desarrollo de gliomas, incluso veinte años después de la exposición, como lo demuestran estudios realizados en niños sometidos a irradiación craneal por patologías oncológicas y en sujetos expuestos a explosiones nucleares. Por otro lado, no se han destacado mayores riesgos de la radiación utilizada en los procedimientos de diagnóstico;
- exposición a carcinógenos como cloruro de vinilo, pesticidas y fertilizantes;
- uso de teléfonos móviles : la relación entre el uso de teléfonos móviles (smartphones) y los gliomas es muy discutida y no demostrada. Un análisis reciente, por otro lado, destacó un potencial aumento del riesgo de desarrollar neuromas acústicos (OR 2,4) y gliomas (OR 2,0) con el uso de teléfonos móviles durante muchas horas al día y durante períodos prolongados (más de diez años);
- inmunodeficiencia : la disminución de las defensas inmunitarias (como en los pacientes de SIDA, por ejemplo) es un factor de riesgo para la aparición de linfomas primarios del sistema nervioso central;
- neurofibromatosis tipo I y tipo II
- Síndrome de Li Fraumeni
- síndrome de Turcot
- Síndrome de Von Hippel Lindau
- síndrome de Cowden
- presencia en la familia (familiares de primer y segundo grado) de astrocitoma (RR 3,82 y 1,91) y solo para familiares de primer grado de pacientes con glioblastoma (RR 2,29); serán necesarios más estudios para esclarecer una posible asociación con factores ambientales e identificar las alteraciones moleculares asociadas a esta familiaridad.
Actualmente no hay factores de riesgo conocidos asociados con la dieta y el estilo de vida.
Síntomas
Los síntomas de un tumor cerebral se deben al aumento de la presión intracraneal y la compresión de las estructuras cerebrales. Las manifestaciones clínicas y los síntomas varían según el sitio afectado, el tamaño y la agresividad de la enfermedad, y son causados por efecto de masa o infiltración en el cerebro (parénquima cerebral) y destrucción del tejido cerebral.
Los síntomas más comunes son:
- dolores de cabeza : generalmente se trata de dolores de cabeza intensos en personas que nunca antes los han padecido, o aumentan en frecuencia e intensidad en personas que ya los padecían. Asociado al efecto masa (presencia de una masa intracraneal), aproximadamente el 35% de los pacientes sufren dolores de cabeza , especialmente si los ataques de dolor de cabeza (o migraña) son más fuertes por la mañana y se asocian con náuseas, vómitos u otros síntomas de origen neurológico;
- Convulsiones epilépticas : ocurren en aproximadamente el 30% de los pacientes con glioma, especialmente de bajo grado
- problemas de visión : visión borrosa, visión doble o pérdida de la visión periférica
- náuseas y vómitos
- pérdida de memoria
- confusión mental, desorientación espacio-temporal
- trastornos del movimiento
- trastornos de sensibilidad
- deterioro de la comprensión del lenguaje escrito o hablado
- trastornos del equilibrio
- dificultad para articular el habla
- alucinaciones sensoriales
- cambios en el comportamiento y personalidad inestable
- problemas auditivos (repentinos)
- incontinencia de esfínteres.
Diagnóstico
Por lo general, el proceso de diagnóstico de un tumor cerebral comienza después de que el paciente haya consultado a su médico de cabecera sobre la aparición de los síntomas. Luego, el médico evalúa la necesidad de un estudio en profundidad con el especialista en neurología o prescribe pruebas diagnósticas instrumentales. En algunos casos, sin embargo, el inicio de los síntomas es repentino y requiere evaluación urgente en el servicio de urgencias.
Visita neurológica
En base a los signos detectados por el especialista durante la visita neurológica y los síntomas referidos por el paciente, su localización y variación en el tiempo, el neurólogo puede sospechar un tumor del sistema nervioso central . En caso de sospecha de un tumor cerebral, el neurólogo prescribe varias pruebas instrumentales.
TAC cerebral
La TC de cerebro permite detectar eficazmente el tumor del sistema nervioso central y, con el medio de contraste yodado, permite adquirir información sobre la vascularización y sobre la integridad de la barrera hematoencefálica, para tener una mejor definición del tumor nódulo en comparación con el edema circundante y establecer hipótesis sobre el grado de malignidad. Está reservado para pacientes con marcapasos o prótesis metálicas que no pueden ser sometidos a resonancia magnética nuclear (RMN) o en caso de sangrado o isquemia, y es el método de elección para identificar calcificaciones internas en lesiones o erosiones óseas de la teca o base craneal. .
Resonancia magnética cerebral
La resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro es la prueba principal si sospecha un tumor cerebral. En comparación con la TC, la resonancia magnética nuclear (RMN) con y sin el uso de medio de contraste paramagnético (gadolinio), permite identificar lesiones y nódulos, proporciona imágenes 3D (tridimensionales), permite identificar el sitio, las dimensiones, la extensión de la enfermedad y las relaciones con las estructuras circundantes, las denominadas áreas «elocuentes». Además, el uso de métodos funcionales en RM (difusión y perfusión) puede aportar más información sobre la celularidad y vascularización de las regiones analizadas.
Biopsia estereotáctica
Una biopsia estereotáctica es la toma de una pequeña muestra de tejido bajo la guía de una tomografía computarizada o una resonancia magnética, o durante una cirugía para extirpar la masa. El examen histopatológico de la muestra de tejido tumoral tomada permite excluir o confirmar el diagnóstico certero de tumor, identificar su caracterización y planificar estrategias de tratamiento para el paciente.
En los gliomas, además de la definición histopatológica, se realiza el análisis molecular de la muestra tumoral mediante el uso de marcadores con valor predictivo y/o pronóstico (metilación del gen MGMT, mutación del gen IDH12, presencia de la codelección de los cromosomas 1q-19q) que le permite definir la clase de riesgo para el paciente o ayudar a los médicos a planificar tratamientos diversificados.
Espectroscopía de resonancia magnética nuclear (MRS)
Es una técnica diagnóstica especialmente útil para la detección precoz de recidivas, o para el diagnóstico diferencial entre tumor y radionecrosis, que permite el análisis simultáneo de diferentes parámetros para visualizar la extensión del tumor y cuantificar su actividad metabólica, midiendo los niveles de N-acetilaspartato y creatina (elevados en tejido sano) y colina y lactato (elevados en tejido tumoral).
PET (tomografía por emisión de positrones)
Es un método útil en la identificación de tumores sistémicos, metástasis cerebrales de tumor primario desconocido o linfomas primarios del sistema nervioso central, para el diagnóstico diferencial del grado de agresividad de los tumores primarios del sistema nervioso central, para la planificación del tratamiento y para la evaluación de la respuesta a los propios tratamientos. Proporciona información fisiológica y del metabolismo celular, típicamente aumentada en tumores.
Punción lumbar
Consiste en tomar una muestra de líquido contenido en el canal medular (líquido cefalorraquídeo) procedente de una punción lumbar. La punción lumbar se realiza cuando se sospecha afectación medular en pacientes seleccionados.
Electroencefalograma (EEG)
Se utiliza para el manejo de terapias anticonvulsivas, en caso de epilepsia.
Tratos
La elección del tratamiento del tumor cerebral y el más adecuado para el paciente tiene en cuenta varios factores, entre ellos:
- clasificación del tipo de tumor
- la ubicación del tumor
- la extensión del tumor
- la naturaleza del tumor (maligno o benigno y primario o secundario)
- la condición clínica del paciente
El tratamiento de los tumores cerebrales implica cirugía, radiación y quimioterapia, ya sea por separado o en combinación.
Cirugía
La cirugía para extirpar completamente ( cirugía radical ) o extirpar la mayor cantidad posible del tumor es el tratamiento estándar para todos los tumores cerebrales, pero no siempre es factible. Una vez extirpada quirúrgicamente la masa tumoral, el objetivo es definir el diagnóstico histológico y mejorar la calidad de vida del paciente. Cuando solo es posible la extirpación parcial, el objetivo de la cirugía es evitar déficits neurológicos incapacitantes y permanentes para el paciente. En algunos casos, sin embargo, la cirugía no es factible en absoluto.
La extirpación completa del tumor , además de producir una importante mejoría de los síntomas, permite mejorar cualquier respuesta a la radioterapia y quimioterapia, gracias a una oxigenación más eficaz de los tejidos tumorales. En los gliomas de alto y bajo grado, según los resultados de una reciente revisión de publicaciones científicas, existe una correlación entre la cirugía radical y un pronóstico más favorable.
La cirugía del tumor cerebral requiere una planificación preoperatoria estratégica y multidisciplinar gracias al estudio de la morfología del tumor con TC y RM, y metabólica con PET, para definir la localización funcional de la lesión a extirpar.
La cirugía requiere una craneotomía (la apertura de la caja del cráneo) con herramientas sofisticadas, técnicas neurofisiológicas intraoperatorias que permiten identificar las áreas «críticas» para el lenguaje, el movimiento y la coordinación, y preservarlas durante la extirpación de la masa tumoral. En función de las características del tumor, la operación puede realizarse bajo anestesia general o con despertar intraoperatorio ( cirugía despierta ).
Radioterapia
Después de la cirugía, en general, la radioterapia tiene como objetivo golpear los residuos tumorales localizados con resonancia magnética (o PET), con radiación ionizante de alta energía, o un haz de fotones penetrantes de 10 MeV de energía, para dañar el ADN de la las células tumorales, destruirlas y tratar de preservar, al mismo tiempo, las células sanas y los tejidos adyacentes a la masa.
En algunos casos puede estar indicada la radioterapia estereotáctica o la radiocirugía, que en 3 sesiones, permite dirigir dosis muy altas de radiación en una sola fracción directamente sobre el «diana» (la masa tumoral o su residuo tras la extirpación).
Quimioterapia
En el tratamiento médico de los tumores cerebrales, la elección de la quimioterapia depende del tipo de tumor, del cuadro clínico del paciente y de la presencia de comorbilidades (otras enfermedades). La quimioterapia utiliza medicamentos que inhiben el crecimiento y la proliferación de células cancerosas, provocando su muerte. Los fármacos de quimioterapia capaces de penetrar la barrera hematoencefálica pueden administrarse por vía oral o intravenosa, solos o en combinación con otros fármacos, o en combinación con radioterapia.
Investigar
A la vista del pronóstico, lamentablemente no satisfactorio, de muchos de los principales tumores del sistema nervioso central, la actividad de Investigación Clínica es de fundamental importancia para el desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos que puedan mejorar la eficacia de las opciones terapéuticas actuales. En particular, los estudios más recientes se centran en la evaluación de terapias diana moleculares, es decir, moléculas dirigidas específicamente contra determinadas alteraciones moleculares expresadas por el tumor, y la inmunoterapia, es decir, diversas estrategias terapéuticas encaminadas a fortalecer y amplificar la respuesta del sistema inmunitario del paciente. contra el cáncer
Rehabilitación
La rehabilitación motora , cognitiva y/o conductual es un aspecto fundamental del tratamiento de los pacientes con tumores cerebrales, tanto por el deterioro directo de algunas funciones neurológicas inducidas por la enfermedad (por ejemplo, hemiparesia o monoparesia, trastornos del equilibrio, trastornos del habla, lectura, memoria, orientación espacio-temporal), y como resultado de los tratamientos realizados.
El tratamiento rehabilitador tiene como objetivo la recuperación de la autonomía de la persona, gracias a diversos enfoques rehabilitadores personalizados (fisioterapia motora, logopedia, terapia ocupacional).
La evaluación del especialista en rehabilitación neurológica es fundamental antes y durante la rehabilitación, haciendo uso también de pruebas específicas validadas científicamente, con el fin de establecer en qué áreas y capacidades es imprescindible intervenir para obtener la mejor recuperación funcional y calidad de vida de las personas. el paciente
Equipo multidisciplinario
En la elección del mejor tratamiento posible para el paciente intervienen especialistas en oncología, neurocirugía, radioterapia, neurología, rehabilitación ortopédica o fisiatría, neuropsicología, que discuten y definen el programa de tratamiento integrado y personalizado. Durante todo el proceso, el paciente y su familia son acompañados por el gestor de casos, una figura clave para apoyar, gestionar y coordinar a todos los profesionales implicados y al paciente en todas las etapas, incluido el seguimiento. En el proceso de rehabilitación, en general, la implicación de familiares y amigos puede ser determinante en la mejor recuperación posible del paciente.